REABILITAÇÃO APÓS RECONSTRUÇÃO DO LCA COM 1/3 CENTRAL DO TENDÃO PATELAR E COM OS TENDÕES DUPLOS DOS MÚSCULOS SEMITENDíNEO E GRÁCIL - REVISÃO DA LITERATURA Karina Palla . Fernanda Perli. * Fisioterapeutas graduadas pela Universidade de Mogi das Cruzes. Especialistas em Fisioterapia Motora Hospitalar e Ambulatorial aplicada a Ortopedia pela Universidade Federal de São Paulo - Escola Paulista de Medicina e Estagiárias em Fisioterapia no Grupo do Joelho do Hospital São Paulo. INTRODUÇÃO O crescente interesse pela prática desportiva vem produzindo um aumento no número de lesões traumáticas do joelho, especialmente do ligamento cruzado anterior (LCA). A ruptura do LCA é uma lesão freqüente principalmente em atletas jovens, e a instabilidade que se segue pode ser incapacitante. Esta lesão favorece o aparecimento de lesões meniscais e processos degenerativos da cartilagem articular, antecipando o processo de artrose. O quadro de instabilidade articular determina a indicação de tratamento cirúrgico. A reconstrução do LCA tem como objetivo limitar a ocorrência de alterações degenerativas e oferecer ao individuo um joelho estável que lhe permita desempenhar suas atividades esportivas e da vida diária em sua plenitude ou próximo dela. Na literatura existem repletas descrições de técnicas cirúrgicas e protocolos de reabilitação do LCA. Dentre os procedimentos cirúrgicos descritos estão a utilização do enxerto biológico com tendão patelar e do semitendineo-grácil, através da reconstrução intra-articular isolada. Para que bons resultados sejam obtidos após a reconstrução cirúrgica do LCA, é necessário que o enxerto biológico seja resistente, que esteja localizado nos pontos isométricos do fêmur e da tibia e que a fixação seja estável com tensão fisiológica, permitindo a mobilidade precoce, a fim de evitar a limitação dos movimentos articulares. Os programas de reabilitação após as reconstruções do LCA tiveram importante modificação, pois no inicio dos anos 80 a recuperação era programada para mais de um ano e atualmente se realiza em aproximadamente 6 meses. Isto ocorreu devido ao inicio precoce da mobilização para ganho de amplitude de movimento (ADM), retirada dos imobilizadores e introdução de programas agressivos no fortalecimento muscular. A reabilitação pós-operatória é um fator determinante na recuperação da função, mobilidade, força, resistência e agilidade da articulação do joelho. A tendência atual é a elaboração de protocolos de reabilitação acelerada, através do entendimento da biomecânica do joelho e fisiologia da lesão e reconstrução do LCA, onde há uma preocupação maior com a proteção do novo ligamento enquanto se restabelece a função articular. O objetivo deste trabalho é descrever detalhadamente um protocolo de reabilitação atualizado, através da revisão bibliográfica dos últimos 20 anos, onde cada fase e procedimento de reabilitação serão justificados por meio de uma análise biomecânica e fisiológica articular, respeitando o período de integração do enxerto após reconstrução do LCA. PROTOCOLO DE REABILITAÇÃO Com base em uma revisão minuciosa da literatura dos últimos 20 anos, descreveremos um protocolo de reabilitação focando os pontos falhos dos protocolos tradicionais, definindo e detalhando cuidadosamente cada semana e cada mês, os procedimentos de reabilitação. Antes da descrição do protocolo, alguns termos serão definidos: 1. Exercícios passivos ou de Mobilização passiva: é produzido inteiramente por uma força externa e não há contração muscular voluntária. 2. Exercícios Metabólicos ou Bombeamento: são exercícios ativos realizados nos segmentos distais (dedos do pé e tornozelo) que promovem a contração muscular, aumentando a circulação e facilitando o retomo venoso. São geralmente realizados no leito com o membro inferior em elevação. 3. Exercícios Isométricos: são realizados quando ocorre contração muscular sem uma alteração no comprimento do músculo ou sem movimento articular visível, produz grande quantidade de tensão e força no músculo quando mantido por pelo menos 6 segundos. 4. Exercícios lsotônicos: é uma forma dinâmica de exercício executado com ou sem resistência à medida que o músculo se alonga ou encurta na ADM existente, produz força, resistência muscular e potência. Estes podem ser realizados através de contrações concêntricas e/ou excêntricas, ou seja, a resistência pode ser aplicada em um músculo à medida que ele se encurta ou alonga, respectivamente. 5. Exercícios em Cadeia Cinética Aberta: nesta modalidade, o segmento distal é livre para mover-se no espaço, este movimento ocorre em uma única articulação e a resistência é aplicada distalmente. O exercício em Cadeia Cinética Aberta (CCA) pode ser a única opção de exercício quando a descarga de peso está contra-indicada. 6. Exercícios em Cadeia Cinética Fechada: nesta modalidade o segmento distal está fIxo à uma superfície de apoio enquanto o corpo se move sobre ele, várias articulações são exigidas para completar o movimento e a resistência pode ser aplicada tanto proximal quanto distalmente. O exercício em Cadeia Cinética Fechada (CCF) envolve ação muscular concêntrica, excêntrica ou isométrica além de estimular a co-contração muscular e os mecanorrercetores articulares. 7. Exercícios Proprioceptivos: são exercícios de reeducação sensório-motora que visa desenvolver a/ou melhorar a proteção articular através de condicionamento e treinamento reflexivo. São classificados em grau I, II e III. Os exercícios proprioceptivos de grau I são executados no plano e em planos inclinados, variando o apoio de bipodal para unipodal, com ou sem auxílio da visão, diferentes angulações do joelho e desequilíbrios. Os de grau II são executados como os de grau I só que em planos instáveis (tábua de equilíbrio, balancim e disco de Freeman). Os de grau III são exercícios avançados onde são utilizados a cama elástica, o skate e se introduz a alternância de pisos, saltos, obstáculos e mudanças de direção. 8. Exercícios Pliométricos: são exercícios de alta intensidade e velocidade, destinados a unir força e velocidade do movimento produzindo uma resposta muscular explosiva e reativa desenvolvendo potência muscular e coordenação. Devem ser realizados apenas em estágios avançados de reabilitação pois exigem um bom suporte muscular e proprioceptivo. São exemplos destes exercícios saltos no plano, de plataformas ou sobre obstáculos, podendo alterar velocidade, altura e distância. DESCRIÇÃO DO PROTOCOLO DE REABILITAÇÃO EM JOELHOS COM RECONSTRUÇÃO DO LCA COM TERÇO CENTRAL DO TENDÃO PATELAR OU COM OS TENDÕES QUÁDRUPLOS DOS MÚSCULOS SEMITENDÍNEO E GRÁCIL Pré-operatório Antes da cirurgia o paciente deve ser orientado quanto aos procedimentos fisioterapêuticos que serão realizados no pós-operatório e os cuidados e orientações que devem ser tomados com relação ao dreno, a dor e ao edema. Pós-operatório 1° dia: analgesia (crioterapia durante 20' de 2 em 2 horas; TENS); diminuição do edema (crioterapia; exercícios metabólicos e isométricos de quadríceps); estimular contração muscular (exercícios isométricos de quadríceps, isquiotibiais e estimulação elétrica do quadríceps (FES); manter ADM de extensão a O ° (alongamento de isquiotibiais); estimular a mobilização articular (mobilização patelar; CPM de O a 30 graus. 2° dia: manter objetivos e condutas anteriores; aumentar a amplitude de flexão de 0 à 90' (mobilização passiva manual ou CPM); adequar marcha (após retirada do dreno, treino de marcha com descarga progressiva de peso, com auxílio de muleta respeitando a dor do paciente). evitar a deambulação excessiva. 3° dia manter objetivos e condutas anteriores; fortalecimento muscular: exercícios ativos livres para o membro operado (elevação da perna estendida (SLR) em decúbito dorsal (flexores de quadril) e lateral (abdutores de quadril; alongamento de quadríceps a favor da gravidade; na alta hospitalar orientar o paciente quanto à realização domiciliar dos exercícios citados anteriormente. 4° ao 7° dia: manter objetivos e condutas anteriores; fortalecimento muscular (exercícios ativo-assistidos de extensão (90 a 45°) do joelho na posição sentada com MMII pendentes, ativos livres de flexão (0 a 90) do joelho em decúbito ventral e adutores do quadril em decúbito lateral com a perna estendida se tolerado); treino de marcha sem muletas e descarga de peso (correção das alterações da marcha e abandono dos auxiliares). 2° semana: manter objetivos e condutas anteriores; fortalecimento de quadriceps e isquiotibiais em CCF (mini-agachamentos de CI' a 30"); fortalecimento de tríceps sural (resistência manual ou elástíca); prevenir aderências cicatriciais (massagem transversa); Se ao final da segunda semana o paciente não apresentar sinais flogísticos pode-se dispensar o uso de muletas. 3° semana: manter objetivos e condutas anteriores; aumentar a mobilidade do joelho (bicicleta estacionária sem carga com assento alto, diminuindo progressivamente a altura do mesmo, pedalando para frente e para trás); aumentar a ADM de flexão até 110 (exercícios de alongamento para o quadríceps em decúbito ventral); fortalecimento muscular (exercícios com carga progressiva para os flexores, adutores, abdutores e extensores do quadril (SLR), flexores de joelho e tríceps sural); hidroterapia para auxiliar o ganho de ADM, força muscular (FM) e treino de marcha se o processo de cicatrização já estiver concluído; retorno às atividades de vida diária e prática. 1° mês: manter objetivos e condutas anteriores; aumentar a ADM de flexão de joelho além de 130"(exercícios de alongamento para quadríceps); fortalecimento muscular (aumentar a carga dos exercícios anteriores, iniciar exercicios isotônicos para quadríceps em CCA (90 a 45°) e resistidos para flexores de joelho na ADM completa); aumentar a ADM, força e resistência muscular (bicicleta estacionária com carga gradual e progressiva); adequar a marcha e aumentar o condicionamento físico (caminhadas na esteira aumentando progressivamente a velocidade evitando trotes) e iniciar corridas dentro da água e natação. 2° mês: manter objetivos e condutas anteriores; fortalecimento e resistência muscular (exercícios de resistência progressiva para toda a musculatura do membro inferior incluindo leg press (de 0' a 60"), agachamento (0' a 30') e mesa extensora (90' a 45°); propriocepção (exercícios proprioceptivos grau I). 3° mês: manter objetivos e condutas anteriores; fortalecimento muscular unilateral (exercícios com apoio unipodal para tríceps sural em pé, leg press, mesa extensora, flexora, adutora e abdutora); propriocepção (exercícios proprioceptivos grau lI); aumentar a capacidade física, cardiovascular e respiratória (iniciar trotes na esteira). 4°mês: manter objetivos e condutas anteriores; intensificar o fortalecimento e resistência muscular; condicionamento físico, cardiovasular, respiratório mudança de direção, aceleração e desaceleração). 5 mês intensificar o trabalho de força (exercícios excêntricos de quadriceps de 45° a 90 de flexão de joelho); propriocepção (exercícios proprioceptivos de grau III); trabalhar potência muscular (exercícios pliométricos); retorno gradativo as atividades recreacionais e/ou esportivas sem contato. 6° mês: manter objetivos e condutas anteriores; propriocepção (intensificar os exercícios proprioceptivos de grau III); intensificar o trabalho de potência muscular (exercícios pliométricos passando de apoio bipodal para unipodal); condicionamento físico e coordenação (treino do gesto esportivo específico); retorno às atividades esportivas de contato; alta do tratamento ambulatorial. ABREVIATURAS LCA: ligamento cruzado anterior CCF: cadeia cinética fechada CCA: cadeia cinética aberta ADM: amplitude de movimento TENS: estimulação nervosa elétrica transcutânea FES: estimulação elétrica funcional CPM: movimentação passiva contínua SLR: elevação da perna estendida FM: força muscular DISCUSSÃO O protocolo de reabilitação pós reconstrução do Ligamento Cruzado Anterior tem sido muito discutido na literatura. Atualmente a intenção é acelerar, cada vez mais, o processo de reabilitação e retorno precoce ao esporte. O protocolo descrito pode ser utilizado na reabilitação após a reconstrução do LCA com tendão patelar e tendões flexores (semitendineo e grácil). No caso de reconstruções com tendões flexores deve-se tomar alguns cuidados com relação à região de retirada do enxerto, tendo maior cautela quanto aos alongamentos de isquiotibiais e início de fortalecimento dos mesmos, para respeitar o processo cicatricial. Portanto, neste tipo de reconstrução os alongamentos de isquiotibiais devem ser leves e os exercícios isotônicos ativos dos mesmos iniciados a partir da 2" semana. Os exercícios isotônicos ativos do quadríceps podem ser realizados do 4° ao 7" dia de pós-operatório. A sequência do protocolo pode ser seguida sem restrições. No pré-operatório o paciente deve ser informado e orientado quanto aos procedimentos fisioterapêuticos que serão realizados no pós-operatório (métodos de analgesia, mobilização precoce e exercícios) e os cuidados e orientações que devem ser tomados com relação ao dreno, a dor e ao edema, pois isso facilita o pós-operatório imediato. O tratamento fisioterapêutico deve ter início precoce para evitar complicações que podem futuramente diminuir o desempenho físico do paciente e retardar seu retomo às atividades esportivas. O ganho de ADM e a diminuição dos sinais flogísticos devem ser enfatizados principalmente nas primeiras semanas de pós-operatório. No inicio do tratamento pós-operatório alguns autores têm suas Idéias compartilhadas e algumas divergências quanto à diminuição da dor e do edema do joelho através da utilização da crioterapia. Gali & Carnanho, descrevem a utilização do gelo no pós-operatório imediato e após a realização dos exercícios por 20 minutos a cada 3 horas. Segundo Hebert & Xavier, deve-se utilizar a crioterapia por 3 minutos de 3 a 5 vezes ao dia na 1° semana e enquanto existir edema. Os efeitos fisiológicos da crioterapia são: vasoconstrição cutânea imediata (por mecanismos reflexos simpáticos e pelo estímulo direto da contração muscular), diminuição da velocidade de condução nervosa e efeito analgésico relacionado com o relaxamento muscular reflexo e com efeito sobre a condução nervosa. Com base nestes autores e nos efeitos fisiológicos da crioterapia, estabelecemos neste protocolo, que para reduzir e controlar a dor e o edema devem ser realizadas aplicações por 20 minutos de 3 em 3 horas, enquanto permanecerem estes sintomas. Outro recurso que pode ser utilizado para o controle do edema e hemartrose são os exercícios metabólicos ou bombeamento de tornozelo. Anderson & Lipscomb relatam o uso desses exercícios durante a primeira semana de pós-operatório ou enquanto mantiver o edema. Consequentemente acredita-se que esses exercícios devem ser realizados na fase hospitalar e após a alta quando existir edema. O controle da dor é um fator importante nos primeiros dias de pós-operatório, pois possibilita movimentação e deambulação precoce. Anderson & Lipscomb relatam o uso do TENS (Estimulação Nervosa Elétrica Transcutânea) como tratamento efetivo da dor no pós-operatório imediato. Apesar de existir poucos trabalhos que descrevem a utilização do TENS no controle da dor pós-operatória, concorda-se em aplicar este recurso como uma forma coadjuvante no tratamento da dor no pós-operatório imediato e enquanto persistir a dor, pois segundo os estudos de Smith e coI.22 o TENS diminui significantemente a dor, aumentando o desempenho na reabilitação de cirurgias do joelho. Segundo Kibler e cols, a dor e o edema são potentes inibidores da função normal do músculo e o controle precoce desses problemas é essencial para a progressão do tratamento de reabilitação. Acredita-se que para prevenir atrofia e a dificuldade no fortalecimento do quadríceps, deve-se iniciar a contração isométrica ativa ou a Estimulação Elétrica Funcional (FES) deste músculo no pós-operatório imediato, pois há uma contribuição na drenagem do edema articular através do aumento da circulação, diminuição da dor, espasmo muscular e aumento no recrutamento das fibras musculares. Shelbourne e cols, os iniciam no 1° dia de pós-operatório. Conclui-se que estes exercícios devem ser realizados neste protocolo desde o pós-operatório imediato até que se obtenha uma contração muscular efetiva para iniciar os exercícios isotônicos de quadríceps (CCA e CCF), por volta da 2" semana e enquanto permanecer o edema articular, evitando a fraqueza do quadríceps que pode gerar dor na articulação femoro-patelar. Os exercícios isométricos dos isquiotibiais também são de grande importância no processo de reabilitação, pois impedem o deslocamento anterior da tibia em relação ao fêmur, devendo ser iniciados já no pós-operatório imediato até a 4" semana. Para este protocolo vê-se a importância de se iniciar já no pós-operatório imediato os exercícios isométricos e isotônicos dos isquiotibiais a partir da 1° semana para restringir dinamicamente, por meio da contração destes músculos, o deslocamento anterior da tibia. O ganho de ADM é um dos objetivos principais da fase inicial dos protocolos de reabilitação e pode ser adquirido através da mobilização passiva contínua (CPM), alongamentos dos isquiotibiais e mobilização articular (femoro-tibial e femoro-patelar). Shelbourme e cols e Shelbourne & Gray utilizam o CPM de O a 30' associado à elevação do membro durante o período de internação e realizam mobilização passiva de O a 90" do 2" ao 7" dia, além de enfatizarem a extensão completa imediata através de alongamentos de isquiotibiais no leito. Determinou-se que durante o período de intemação deve-se realizar o CPM e mobilização passiva na angulação de O a 30" respeitando a dor, a cicatriz cirúrgica e o edema no primeiro dia de pós-operatório. No 2" dia, após a retirada do dreno, pode-se progredir para uma ADM de O a 90". A extensão completa do joelho deve também ser iniciada no pós-operatório imediato mantendo-a a 0 grau até o final do protocolo de reabilitação, evitando contraturas em flexão que resultam numa reabilitação limitada e dores femoropatelares. Shelboume & Trumpe, relatam que o ganho de ADM de extensão precoce é a chave para prevenir dores anteriores no joelho após a reconstrução do LCA e que isto serve para localizar o enxerto imaturo confortavelmente entre os côndilos. De Carlo e cols. relatam que a mobilização precoce proporciona um nível apropriado de tensão ao enxerto nos estágios iniciais de cicatrização; Noyes e cols. descrevem que esta mobilização diminui o edema e a hemartrose e não é prejudicial à cicatrização do neoligamento, além de diminuir o risco de rigidez e lesões na cartilagem articular, prevenir aderências femoropatelares e tendinites no pós-operatório tardio. O treino de marcha deve ser iniciado com o auxilio de muletas no pós-operatório imediato (2" dia) e deve ser evitada a deambulação excessiva, para que não haja aumento do edema. A descarga de peso imediata no treino de marcha é bastante discutida nos protocolos de reabilitação e entre muitos cirurgiões de joelho. Sabe-se que, se há um respeito em manter a isometria do LCA, a descarga de peso pode ser imediata respeitando a dor e o edema do paciente, evitando a soltura da fixação do enxerto e instabilidade. Ohkoshi e cols., em estudo eletromiográfico, revelou que há contração simultânea do quadríceps e dos isquiotibiais durante a posição ortostática, o que contribui para o fortalecimento precoce. Tyier e col.25 relatam que após a reconstrução do LCA é comum a presença de edema, que resulta num reflexo inibitório do quadriceps, e a descarga de peso precoce facilita a atividade isométrica deste músculo, diminuindo este efeito, aumentando a compressão e nutrição da cartilagem articular, mantendo a força do osso subcondral e diminuindo a fibrose peripatelar. Baber, Westin & Noyes descrevem que a movimentação precoce e a descarga de peso imediata não aumentam a frouxidão do neoligamento na fase inicial da reabilitação e que este deslocamento anormal ocorre tipicamente depois do período de reabilitação. Devita e cols, mostram que os indivíduos que tem o LCA deficiente apresentam durante a marcha, uma redução na contração do quadriceps e um aumento da contração dos isquiotibiais na análise EMG (eletromiográfica), isto é, durante a fase de apoio da marcha há uma redução na força do quadríceps e um aumento na força dos isquiotibiais. Nas reconstruções, estas adaptações ocorrem para que haja uma tentativa de proteção do neoligamento durante a marcha, diminuindo assim as forças de estresse. Conclui-se então que a descarga de peso precoce é benéfica, desde que haja isometria da fixação do enxerto, pois facilita a contração muscular favorecendo o processo de reabilitação. Por isso é Importante que o cirurgião esteja ciente destas informações para colaborar com o processo e os resultados da reabilitação. Segundo Peccin e cols, no terceiro dia são iniciados os exercícios ativos livres para o membro operado, como elevação da perna estendida (SLR) em decúbito dorsal (flexores de quadril) e lateral (abdutores de quadril) e alongamento de quadriceps a favor da gravidade para ganho de ADM de flexão. E, segundo Gali & Camanho, na alta hospitalar deve-se orientar o paciente quanto à realização domiciliar dos exercícios citados anteriormente. Os exercícios ativos livres são importantes se iniciados precocemente pois estimulam a movimentação e o fortalecimento do membro operado. A partir da 3" semana a carga é aumentada progressivamente para que o fortalecimento seja mais efetivo. O alongamento do quadriceps à favor da gravidade geralmente é realizado com o paciente sentado à beira do leito e é muito importante para estimular o ganho da ADM. E, estando o paciente devidamente orientado quanto aos exercícios domiciliares, sua reabilitação será mais rápida e eficiente. Segundo Shelboume & Trumper do 4° ao 7" dia podem ser iniciados os exercícios ativo-assisidos de extensão (9O" a 45°) do joelho na posição sentada com MMII pendentes, ativos livres de flexão (O" a 9O") do joelho em decúbito ventral e adutores do quadril em decúbito lateral com a perna estendida se tolerado. Tyler e cols referem que se deve iniciar o treino de marcha sem muletas no 7" dia de pós-operatório (descarga de peso total) para corrigir as alterações da marcha e futuramente abandonar os auxiliares. Como citado anteriormente, a descarga de peso precoce é benéfica para o progresso da reabilitação. Em relação ao abandono dos auxiliares, este deve ser feito de acordo com a tolerância do paciente e este não deve deambular com uma só muleta, pois, segundo estudos realizados por Chamlian deve-se evitar o uso de muleta axilar unilateral devido ao desequilíbrio postural no ortostatismo e na marcha e ao usar equipamento de assistência em apenas um dos lados deve-se preferir o uso de bengala. Soares, Gali & Camanho e Uribe & portillo, referem que a partir da segunda semana adiciona-se o fortalecimento de quadrlceps e isquiotibiais em CCF (mini-agachamentos de O a 30) e trlceps sural com resistência manual ou elástica. Segundo Soares, nesta fase são realizados cuidados com a cicatriz como massagem transversa para prevenir aderências. Peccin e col, dizem que se ao final da segunda semana o paciente não apresentar sinais flogísticos pode-se dispensar o uso de muletas. Os exercícios de mini-agachamentos devem ser realizados na angulação citada, pois segundo Bynum e coI, estes causam uma compressão na articulação femorotibial, estimulando os receptores articulares e evitando a instabilidade. Além disso, este exercício promove propriocepção e previne atrofia óssea e muscular. Segundo Steinkamp e cols, este exercício protege a articulação femoropatelar, pois a força de stress sobre a articulação femoropatelar é menor de O" a 30 e aumenta de 60 a 9O". Isso diminui o risco de dor anterior do joelho, pois o contato articular de O" a 30" é quase nulo na CCF. Segundo Peccin e col e Soares, para aumentar a mobilidade e a ADM do joelho, deve-se iniciar na 3" semana a bicicleta estacionária sem carga e com assento alto para proteger a articulação femoropatelar, e se o paciente não apresentar sinais de alterações femoropatelares o assento deve ser diminuído progressivamente até atingir uma flexão de 110". Eisner e cols relatam que o pedalar para frente aumenta a ativação do músculo reto femoral, contribuindo para O fortalecimento muscular do quadríceps. Já o pedalar para trás pode ser acrescentado precocemente em um programa de reabilitação, pois há um aumento da ativação muscular dos ísquiotibiais maior do que quando comparado ao pedalar para frente, além de diminuir o estresse femoropatelar e servir como coadjuvante no programa de prevenção e/ou reabilitação pós-operatória do LCA, sem submeter essas estruturas à forças excessivas. Relatam também que a bicicleta estacionária (para frente e para trás) é um exercício de CCF e é similar ao exercício de leg press, onde o estresse da articulação femoropatelar ocorre na angulação de 60 a 9O" de flexão. Devido a isso, o assento deve ser utilizado alto para evitar o stress nesta articulação. Exercícios de alongamento para o quadríceps em decúbito ventral com auxílio do terapeuta para complementar o aumento da ADM também sao realizados nesta fase. Segundo Fonseca e col, se o processo de cicatrização da incisão cirúrgica já estiver concluído pode-se iniciar a hidroterapia para auxiliar na diminuição do edema, no ganho de ADM, força muscular (FM) e treino de marcha. Tovin e coI relatam que a hidroterapla é mais eficiente no fortalecimento do quadríceps do que dos isquiotibiais, e que este último responde melhor ao fortalecimento convencional. Portanto, os dois tipos de tratamento, tanto no solo quanto na água, devem ser realizados conjuntamente. No inicio da 3" semana, segundo De Carlo e col. o retomo às atividades de vida diária e prática são incentivados para auxiliar no processo de reabilitação. A utilização dos exercícios em CCF e CCA, é muito discutida atualmente e, dentro deste protocolo, optou-se por utilizar conjuntamente os dois tipos de exercícios, pois segundo Davies e coI, uma integração dos protocolos em CCA e CCF dá ao paciente os benefícios dessas duas modalidades, ao mesmo tempo em que compensa os aspectos negativos de cada uma delas; uma queixa comum do exercício em CCA é que essa modalidade pode não oferecer a funcionalidade que os exercícios em CCF dispoem. Entretanto, a debilidade muscular isolada pode estar presente, sendo esta muito bem trabalhada em CCA. Estes autores concluem então em sua pesquisa, que o uso de um programa integrado proporciona ao paciente um padrão motor funcional adquirido por meio de exercícios em CCF, e também a capacidade para cuidar da debilidade do quadríceps com treinamento específico em CCA. Os exercícios de CCF promovem a co-contração muscular entre quadriceps e isquiotibiais e estimulam os mecanorreceptores articulares, melhorando o mecanismo de controle neuromuscular coordenado, necessário para a estabilidade articular. A partir do 1° mês são intensificados os trabalhos de CCF e CCA. Segundo SheIboune & Trumper e Klbler e coL, no primeiro mês de pós operatório, a ADM de flexão do joelho deve ser aumentada além de 130", para que alcancem a normalidade e os exercícios isotônicos de flexão do joelho sejam trabalhados em toda a ADM. Segundo Soares, os exercícios isotônicos para quadriceps em CCA (90" a 45") e resistidos para flexores de joelho na ADM existente devem ser iniciados nesta fase, enfatizando os isquiotibiais. Escamilla e coI. relatam em seus estudos que, quando o componente de força anterior do tendão patelar excede o componente de força posterior dos músculos isquiotibiais, uma força direcionada anteriormente é aplicada sobre a perna e esta é resistida primariamente pelo LCA. Por isso, quando inicia-se os isotônicos para quadríceps, deve-se já ter alcançado um componente de força posterior (isquiotibiais) maior que o anterior (quadríceps) para que o estresse sobre o ligamento seja menor, diminuindo os riscos de lesão ou estiramento do enxerto. Ainda neste primeiro mês, deve-se utilizar a bicicleta estacionária com carga gradual e progressiva (para frente) para auxiliar no fortalecimento muscular do quadríceps, manter a mobilidade da articulação e adquirir condicionamento físico. Caminhadas na esteira devem ser iniciadas, aumentando progressivamente a velocidade evitando trotes para adequar a marcha e também aumentar o condicionamento físico. Segundo Fonseca, nesta fase pode-se iniciar corridas dentro da água e natação para ajudar no fortalecimento muscular global e trabalhar o condicionamento físico. A partir do segundo mês, segundo Soares, deve-se continuar os exercícios de resistência progressiva para toda a musculatura do membro inferior incluindo leg press (de 0 a 60"), agachamento (o' a 30"), mesa extensora (90" a 45°) e flexora. Segundo Sampaio & Souza, nesta fase inicia-se os exercícios proprioceptivos grau I. Como já dito anteriormente o exercício de agachamento (CCF), segundo Steinkamp e coI e Kapandji, deve ser realizado de 0 a 30" e os exercícios no leg press devem ser realizados de 0' a 60", pois nestas angulações, os valores de estresse e força de reação articular são menores protegendo a articulação femoropatelar das tensões articulares sofridas durante a reabilitação. O mesmo autor relata que de 60" a 90" no leg press ocorre um maior contato articular, aumentando assim as forças de reação e estresse da articulação femoropatelar. Já os exercícios de extensão do joelho (CCA) devem ser realizados de 90" a 45", pois durante esta angulação o contato articular da femoropatelar é menor, diminuindo assim os riscos de lesões da cartilagem articular e dores anteriores do joelho durante o processo de reabilitação. Em relação aos exercícios de propriocepção que variam de grau I a III, Sampaio & Souza, descrevem que, para o paciente passar de um grau para o seguinte, tem que haver desenvoltura perfeita dos exercícios, com flexibilidade, coordenação e trofismo muscular, e não deve apresentar dor eIou derrame articular. O tempo que o paciente passa por cada um dos graus depende de sua habilidade prévia, de sua motivação e dedicação aos exercícios, bem como do tipo de lesão e evolução do seu tratamento. Sabe-se histologicamente que, segundo Arnoczky e coI, na 6 semana de pós-operatório o enxerto do tendão patelar apresenta características de necrose avascular (fragilizando o enxerto nesta fase), da 8" a 16 semana inicia-se a vascularização capilar, na 16 semana mostra-se quase completa vascularização e na 52" semana demonstra uma vascularização similar ao ligamento cruzado anterior; por isso que a propriocepção neste protocolo deve ser iniciada na 8" semana (2" mês), pois a musculatura nesta fase já dá um suporte maior a articulação devido ao aumento de massa e força muscular, diminuindo assim o estresse sobre o neoligamento, riscos de lesão e instabilidade. A evolução dos exercícios proprioceptivos grau I, II e III, foram estabelecidos neste protocolo no 2", 3" e 5" mês respectivamente, por isso, nesta fase esses exercícios devem ser priorizados para que o prazo mensal seja cumprido e o paciente adquira as condições proPostas por Sampaio & Souza , citado anteriormente. No terceiro mês iniciam-se os exercícios com apoio unipodal para estimular hipertrofia, força e resistência muscular do membro operado, igualando-se ao membro contra-lateral. Para isso são utilizados exercícios para tríceps sural em pé, leg press, mesa extensora, flexora, adutora e abdutora. Os exercícios proprioceptivos grau II são iniciados se o paciente já estiver realizando os de grau I com desenvoltura perfeita. Os trotes são iniciados na esteira visando, segundo Fax e coI uma melhora da capacidade física, cardiovascular e respiratória. Durante o quarto mês dá-se inicio às corridas em linha reta e com mudança de direção, aceleração e desaceleração. Para isso há necessidade de um suporte muscular suficiente para estabilizar dinamicamente a articulação, através de um trabalho de fortalecimento e resistência muscular intensos. Este tipo de trabalho resulta num maior aumento do condicionamento físico, cardiovascular e respiratório, além de exigir uma resposta articular rápida, estimulando os receptores articulares e trabalhando indiretamente a propriocepção de Grau III. No 5" mês iniciam-se os exercícios excêntricos de quadriceps em CCA de 45" a 90" de nexão do joelho, respeitando nesta angulação, a biomecânica articular citada anteriormente. O trabalho excêntrico da musculatura é de grande importância na reabilitação, pois intensifica o trabalho de força. Os exercícios proprioceptivos de grau III e os exercícios pliométricos são iniciados nesta fase, pois promovem estabilidade articular e potência muscular respectivamente, aprimorando o desempenho do paciente em realizar atividades que exijam controle neuromuscular e força efteientes. O retorno gradativo as atividades recreacionais eIou esportivas sem contato já podem ser praticados. Os esportes de contato físico devem ser evitados para diminuir os riscos de novas lesões. No 6" mês deve-se intensifIcar os exercícios proprioceptivos de grau III e exercicios pliométricos passando ele apoio bipodal para unipodal, enfatizando o trabalho no membro operado. Treinar o gesto esportivo específico e IntensifIcar o trabalho de condicionamento físico para que o retomo ao esporte seja realizado com sucesso. Se ao final do 6" mês o paciente tiver boas condições articulares, musculares e proprioceptivas, ele terá alta do tratamento ambulatorial e poderá retomar às atividades esportivas de contato. CONCLUSÃO Através do levantamento bibliográfico da literatura dos últimos 20 anos e a realização deste protocolo pode-se concluir que o tratamento fisIoterapêutico é de extrema importância para reabilitação e para o retorno precoce às atividades esportivas após a reconstrução cirúrgica do ligamento cruzado anterior. É importante evidenciar que este protocolo deve servir como base na reabilitação, tendo o fisioterapeuta condições de adaptar o protocolo às necessidades de cada paciente, respeitando sempre as condições físicas e intercorrências ocorridas no intra e pós-operatório que podem interferir no tempo ele reabilitação. Deve-se ficar claro que após a alta da fisioterapia, o paciente eleve continuar a realizar o fortalecimento muscular e a propriocepção para que a força muscular e a estabilidade articular sejam mantidas e não haja risco de novas lesões. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS (1) RESENDE, M.U.; ANDO, A.Y.; INADA, M. T.; FRANÇOLIN, P. J.; KOKRON, A; LEIVAS, T.P.; HERNANDES, AJ.; CAMANHO, G.L. - Viabilidade da utilização do tendão do semitendinoso como substituto do LCA do ponto ele vista biomecânico - Rev. Bras. Ortop. 29 (7): 505-509, 1994 (2) CAMANHO, G.L.; OLlVl, R., CAMANHO, L.F.; MUNHOZ. MAS.; MOURA, M.C. - Tratamento da lesão aguda do ligamento cruzado anterior- Rev. Bras. Ortop. 32 (5): 347-352,1997 (3) ANDERSON, A. F.; LlPSCOMB. A. B. - Anatysis of rehabilitation techniques after anterior cruciate reconstruction - Amo J. sports. Med.17 (2): 154-100, 1989; (4) GALI, J.C.; CAMANHO, G.l. -' Reconstrução do ligamento cruzado anterior com enxerto ele tendão patelar: avaliação pelo protocolo do IKDC - Rev. Bras. Ortop.32 (8): 653-661, 1997; (5) GALi, J.C.; CAMANHO, G.L. - A reabilitação acelerada após reconstrução do ligamento cruzado anterior com enxerto de tendão patelar é segura?- Rev. Bras. Ortop. 33(8): 645-650, 1996; (6) FITZSGERALD, G.K; AXE, M.J.; MACKLER, L.S. - The efflCacy of perturbation training in nonoperative anterior cruciate ligament rehabllitation programs for physically active Indivlduals- Phys. Ther. 80 (2): 128-140, 2000 (7) SHELBOURNE, D.K; KLOOTWYK, T.E.; WILCKENS, J.H.; DE CARLO,M.S. - Ligament stability two to six years after anterior cruciate ligament reconstruction with autogenous patellar tendon graft and participation in acceIerated rehabllitation program Amo J. Sports. Med. 23 (5): 575-579,1995; (8) HEBERT, S.; XAVlER, R. - Ortopedia e Traumatologia: Principias e Prática 2 edição. Editora Artmed. Porto Alegre, 1996, p.812-813. (9) KISNER, C.; COLBY. L. A. - Exercícios Terapêuticos: Fundamentos e Técnicas - 3 Edição. Editora Manole. São Paulo, 1996, p. 64-70. (10) FITZGERALD G.K - Open versus closed klnetic chain exercise: Issues In rehabilltation after anterior cruclate Ilgament reconstructive surgery - Phys. Ther. 77 (12): 1747-1754, 1997; (12) SAMPAIO, T.C.F.V.S.; SOUZA, J.M.G. - Reeducação proprioceptiva nas lesões do ligamento cruzado anterior do joelho - Rev. Bras. Ortop. 29 (5): 303-309, 1994; (13) HERNANOEZ, A.J.; REZENOE, M.U.; GOlS, S.L.; GRISENOE, S.C. - Avaliação funcional e do nível de atividade fisica nas reconstruções do ligamento cruzado anterior - Rev. Bras. Ortop. 31 (12): 990-994, 1996; (14) FONSECA, E.A.; SAMPAIO, T.C.F.V.; SOUZAA, J.M.G.; - Reabilitação do joelho p6s-reconstrução do ligamento cruzado anterior com tendão patelar - Protocolo acelerado - Rev. Bras. Ortop. 27 (4): 241-244, 1992; (15) SOARES, R.J. - Avaliação da distribuição do peso entre os membros inferiores em pacientes submetidos à reconstrução do ligamento cruzado anterior - Tese de Mestrado - UNIFESP-EPM, São Paulo, 2002. (16) SHELBOURNE, KS.; GRAY, T.G. - Anterior cruciate ligament reconstruction wíth autogenous patellar tendon graft foUowed by accelerated rehabilitation - Am. J. Sports Med. 25 (6):786-795, 1997. (17) URIBE, G.O.; PORTILLO, G.O. - Protocolo de rahabilitacióo en el manejo postquirúrgico de Ia reconstrucción dei ligamento cruzado anterior - Rev. eolomb. ortp. traumatol. 8 (2): 123-135, 1994. (18) KlBLER, W.B.; LEE, P.A.; HERRING, S.A.; PRESSIONAR, J.M. - Functional Rehabilitation of Sports and Musculoskeletal Injuries - Editora Aspen Publishers, 1998, p. 244-253. (19) LIANZA, S. - MedicIna de Reabilitação - Editora Guanabara. Rio de Janeiro, 2001, p. 92. (20) SHELBOURNE, KO.; TRUMPER, R.V. - Preventing anterior knee pain alter anterior cruciate ligament reconstruction - Am. J. Sports Med. 25 (1): 41-47,1997. (21) DE CARLO, M.; KLOOTWYK, T.; ONEACRE, K - Ligamento Cruzado Anterior - em: Reabilitação dos Ligamentos do Joelho - Editora Manole, São Paulo, 2002, p. 126-139; (22) SMITH, M.J.; HUTCHINS, R.C.; HEHENBERGER, O. - Transcutaneous Neural Estimulation use in postoperative knee rehabilitation. Am. J. Sports. Med.11: 75-82, 1963. (23) NOYES, F.R.; MANGINE, R.E.; BARBER, S.O. - The Early treatment of motion compflCations altar reconstruction of lhe anterior cruciate ligamento Clln. Orthop. ReI. Res. 277: 217-28,1992. (24) OHKOSHI, Y.; YASUOA, K; KANEOA, K; WAOA, T; YAMANAKA, M. - Biomechanical analysis of rehabilitation In standing position. Am. J. Sports. Med. 19 (6): 005-611, 1991 (25) TYLER, T.F.; McHUGH, M.P.; GLEIM, G.W.; NICHOLAS, S.J. - The effeel of immediate weightbearing altar anterior cruciate ligament reconstruction. Clln. Orthop. ReI. Res. 257: 141-148, 1996. (26) BARBER-WESTIN, 5.0.; NOYES, F.R. - The effect of rehabilitation and retum to activity on anterior-posterior knee displacements alter anterior cruciate ligament reconstruction. Am. J. Sports Med. 21: 264-270, 1993 (27) OEVITA, P.; HORTOBAGYL, T.; BARRIER. J. - Gait biomechanics are not normal alter anterior cruclate Jigament reconstruction and accelerated rehabilitation. Med. SeI. Sports. Exere. 30(10): 1481-1487, 1998. (28) BYNUM. E.B.; BARRACK, R. L.; ALEXANOER, A. H. - Open versus cIosed chain kinetic exercises alter anterior cruciate ligament reconstruction - Am. J. Sports Med. 23 (4): 401-406, 1995. (29) STEINKAMP, L.A.; DILLlNGHAM. M.F.; MARKEL, M.O.; HILL, J.A.; KAUFMAN, KR. - Biomechanical patellofemoral jolnt rehabilitation - Am. J. Sports Med. 21 (3): 438-444, 1993. (30) EISNER. W. O.; BOOE. S.O.; NYLAND, J.; CABORJIj. O.N.M. - ElectromyograflC timing analysis of forward and backward cycling - Med. Sei. Sports. Exerc. 31(3): 449-457,1999 (31) DAVIES, J.G.; HEIDERSCHEIT, B.C.; CLARK, M. - Reabilitação em cadeia cinética aberta e fechada - em: Reabilitação dos Ligamentos do Joelho - Editora Mano/e, São Paulo, 2002, p. 321-329 (32) SHELBOURNE, KD.; TRUMPER. R.V. - Reconstrução do ligamento cruzado anterior. evolução da reabilitaçao em: Reabilitação dos Ligamentos do JoeIho- Editora Manole, São Paulo, 2002, p.117-139 (33) ESCAMILLA, R.F.; FLEISIG, G.S.; ZHENG, N.; BARRENTINE, S,w.; WILK, K.E.; ANDREWS, J.R. - Biomechanies of the knee during closed kinetic ehaln and open klnetlc chain exereises. Med. Sei. Sports. Exerc. 30(4): 556-569,1996. (34) KAPANDJI, IA - Fisiologia Articular- Editora Mano/e, São Paulo, 1900, p. 100-120. (35) ARNOCZKY, S.P.; TARVIN, G.B.; MARSHALL, J.L. - Anterior erueiate ligament replacement using patellar tendon - J. Bone. Jolnt. Surg. 84(2) :217-224; 1962. (36) FOX, E.L.; BOWERS, R'w.; FOSS, M.L. - Bases Fisiológicas da Educação Fisica e dos Desportos - 4". edição - Editora Guanabara Koogal'll Rio de Janeiro, 1991, p. 113-143; 206-261. (37) CHU, DA; CORDIER, D.J. - Pliometria na Reabilitação - em: Lesões Ligamentares do Joelho- Editora Mano/e, São Paulo, 2002, p. 3574:JiJ.' (38) TOVIN, B.J.; WOLF, S.L.; GREENFIELD, B.H.; CROUSE, J.; WOODFIN, BA - Comparison of the effects of exerelse in water and on land on lhe rehabilitation of patients with intra-articular anterior crueiate ligament reconstruction. Phys. Ther. 74(8): 710-719,1994. (39) PECCIN, M.S.; GARCIA, M.; PARREIRA, P. - Princípios da reabilitação após reconstrução do ligamento cruzado anterior em Lesões do Esporte: diagnóstico, prevenção e tratamento - Editora Revinter, Rio de Janeiro, 2CX)3, p.535-543. (40) CHAMLIAM, T.R. - Medicina Física e Reabilitação - Parte 1 - Universidade Federal de São Paulo - EPM - Departamento de Ortopedia: disciplina de Fisiatría, São Paulo, 1999. p.20-3J /37-41. ento - Editora Revinter, Rio de Janeiro, 2CX)3, p.535-543. (40) CHAMLIAM, T.R. - Medicina Física e Reabilitação - Parte 1 - Universidade Federal de São Paulo - EPM - Departamento de Ortopedia: disciplina de Fis